您好!此次调查是为了了解青岛安宁医院服务的现状，能够为我省精神心理保健服务体系的构建提供一些现实依据。希望您能够据实填写，非常感谢您的支持!!

1、去过青岛安宁医院看病吗? (单选题 *必答)

○ 有

○ 木有

2、选择来这家医院的理由? (单选题 *必答)

○ 住在附近

○ 亲戚家人朋友同事都说这里好

○ 我是被抬进去的

○ 网络了解

3、你觉得青岛安宁医院环境如何? (单选题 *必答)

○ 环境优美，绿化做得相当好，我喜欢

○ 没什么看头，没感觉

4、与你平时去过的医院相比，环境设施有什么差距? (单选题 *必答)

○ 比平时去的医院齐全

○ 没有我平时去的医院高级

○ 都差不多

5、你第一次去这家医院看病，有没有遇到认路方面的困难? (单选题 *必答)

○ 有，我觉得路标、指向牌有待完善

○ 没有，我觉得导航做得不错

6、你觉得医院里的医师跟护士姐姐态度如何? (单选题 *必答)

○ 很好啊，很亲切，有家的感觉

○ 像我欠他们钱一样，那脸黑得...

○ 没感觉喔

7、你觉得这里的医药费对你来说贵吗? (单选题 *必答)

○ 小意思，没有比健康高效安全来的更重要的

○ 比较严重的病才会去那里看

○ 尼玛贵得要死，打死也不去

8、假如你需要住院，你会最看重医院的哪些条件而选择入住? (单选题 *必答)

○ 价格

○ 绿化环境

○ 医疗设备

9、你看病一般会选择什么类型的医院 (单选题 *必答)

○ 诊所

○ 一般的正规医院

○ 市级以上的大医院

○ 私人心理咨询机构

10、你看重医院的服务体系吗 (单选题 *必答)

○ 看重

○ 没感觉

11、请填写联系方式、QQ或微信 (单选题 *必答)

○ 手机号码： ____________

○ Q Q号码： ____________

○ 微信号码： ____________