您好，为了让抑郁患者早确诊、早治疗、早康复，中国初级卫生保健基金会与青岛安宁医院联合开展的“抑郁症就医调查”问卷活动,占用您的宝贵时间我们深感歉意，非常感谢您参与我们的问卷调查，此次调查不存在任何商业用途，我们采用匿名调查，更不会泄露您的个人隐私。请根据您的实际情况填写，谢谢您的配合。

　　1、您的性别： (单选题 *必答)

　　○ 男

　　○ 女

　　2、目前从事什么职业： (单选题 *必答)

　　○ 学生

　　○ 白领

　　○ 待业

　　○ 公务员

　　○ 管理处

　　○ 管理层

　　○ 其他，其他职业： ____________

　　3、您的年龄： (单选题 *必答)

　　○ 20岁以下

　　○ 20—30岁

　　○ 30—40岁

　　○ 40岁以上

　　4、父母对你的情况重视吗 (单选题)

　　○ 重视(积极寻求治疗)

　　○ 不重视(吃饱了没事干)

　　5、病情有多长时间： (单选题 *必答)

　　○ 1年以下

　　○ 1年以上—2年以下

　　○ 3年以上—5年以下

　　○ 超过5年

　　6、是否到院检查治疗? (单选题 *必答)

　　○ 否

　　○ 是

　　7、未治疗的原因：(多选) (多选题)

　　□ 病情不了解

　　□ 未找到好的医院

　　□ 多次治疗失败

　　□ 不想治疗，原因 ____________

　　8、用过哪些方式治疗：(多选) (多选题)

　　□ 西医治疗

　　□ 中医治疗

　　□ 自我调节

　　□ 心理治疗

　　□ 其他的治疗，比如 ____________

　　9、去过哪类医院：(多选) (多选题)

　　□ 综合医院科室

　　□ 精神心理专科医院

　　□ 心理咨询机构

　　10、目前对你的生活有无影响是： (单选题 *必答)

　　○ 严重影响患者生活

　　○ 对患者身体健康有一定影响

　　○ 只是影响心情

　　○ 没什么影响

　　11、是否愿意接受专业医师指导? (单选题 *必答)

　　○ 是

　　○ 否

　　12、请填写联系QQ或微信 (单选题 *必答)

　　○ QQ号码是 ____________

　　○ 微信号是 ____________